Thuốc hen suyễn Flixotide Evohaler hộp 1 bình xịt 120 liều

Mỗi liều xịt có chứa:
Fluticasone propionate 125 mcg
Tá dược: Hydroxyfluoroalkane 134a, 1,1,1,2-tetrafluoroethane (HFA 134a).

HEN
FLIXOTIDE có tác dụng kháng viêm rõ rệt ở phổi.
Thuốc làm giảm các triệu chứng và các đợt kịch phát hen ở những bệnh nhân được điều trị trước đó chỉ bằng thuốc giãn phế quản đơn thuần hoặc bằng liệu pháp điều trị dự phòng khác.
Hen nặng đòi hỏi phải được đánh giá thường xuyên về mặt y khoa vì có thể xảy ra tử vong. Bệnh nhân hen nặng có các triệu chứng dai dẳng không đổi và đợt kịch phát thường xuyên, bị hạn chế thể lực và trị số lưu lượng đỉnh (PEF) ban đầu dưới 60% giá trị dự đoán với độ biến thiên của lưu lượng đỉnh trên 30% và thường không trở về hoàn toàn bình thường sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Các bệnh nhân này cần dùng liệu pháp corticosteroid liều cao dạng hít (xem Liều lượng và Cách dùng) hoặc uống. Có thể cần tăng liều corticosteroid dưới sự theo dõi chuyên môn y khoa khẩn cấp khi các triệu chứng đột ngột trở nặng.
• Người lớn và thanh thiếu niên trên 16 tuổi: Điều trị dự phòng trong:
- Hen phế quản nhẹ (trị số lưu lượng đỉnh ban đầu trên 80% giá trị dự đoán với độ biến thiên của lưu lượng đỉnh dưới 20%): bệnh nhân cần dùng thuốc giãn phế quản để điều trị triệu chứng hen từng cơn ngắt quãng hơn là chỉ dùng thuốc giãn phế quản khi cần.
- Hen phế quản vừa (trị số lưu lượng đỉnh ban đầu từ 60-80% giá trị dự đoán với độ biến thiên của lưu lượng đỉnh từ 20-30%): bệnh nhân cần sử dụng thuốc trị hen thường xuyên và bệnh nhân bị hen thể không ổn định hoặc tình trạng hen xấu đi trong khi đang sử dụng thuốc dự phòng hiện có hoặc đang dùng chỉ một loại thuốc giãn phế quản đơn thuần.
- Hen phế quản nặng (trị số lưu lượng đỉnh ban đầu dưới 60% giá trị dự đoán với độ biến thiên của lưu lượng đỉnh lớn hơn 30%): bệnh nhân có hen nặng mạn tính. Khi sử dụng FLIXOTIDE dạng hít, nhiều bệnh nhân vốn bị lệ thuộc vào corticosteroid dùng đường toàn thân để kiểm soát đầy đủ triệu chứng hen, cũng có thể làm giảm liều corticosteroid đường uống một cách đáng kể hoặc không cần phải uống corticosteroid nữa.

Cần báo cho bệnh nhân biết về bản chất điều trị dự phòng của liệu pháp điều trị với FLIXOTIDE dạng hít và cần dùng thuốc thường xuyên ngay cả khi không có triệu chứng.
FLIXOTIDE chỉ được hít qua đường miệng.
Thuốc được thiết kế sao cho mỗi liều kê toa gồm tối thiểu là 2 nhát xịt.
Nếu bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi hít thuốc từ bình xịt định liều điều áp thì nên sử dụng FLIXOTIDE dạng hít qua buồng đệm.
HEN: Thời gian bắt đầu có tác dụng điều trị là từ 4 đến 7 ngày, mặc dù một số lợi ích có thể thấy rõ sớm sau 24 giờ ở những bệnh nhân trước đó chưa dùng steroid dạng hít.
Nên hỏi ý kiến bác sĩ nếu bệnh nhân thấy hiệu quả của thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kém đi hay cần xịt thuốc nhiều hơn bình thường.
• Người lớn và thanh thiếu niên trên 16 tuổi: 100 đến 1000 mcg hai lần mỗi ngày.
Bệnh nhân nên sử dụng liều khởi đầu của FLIXOTIDE dạng hít một cách thích hợp tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh:
Hen nhẹ: 100 đến 250 mcg hai lần mỗi ngày.
Hen vừa: 250 đến 500 mcg hai lần mỗi ngày.
Hen nặng: 500 đến 1000 mcg hai lần mỗi ngày.
Sau đó có thể điều chỉnh liều cho đến khi đạt được kiểm soát hay giảm đến liều thấp nhất có hiệu quả, tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân.
Nói một cách khác, liều khởi đầu của fluticasone propionate có thể được xác định bằng nửa tổng liều hàng ngày của beclomethasone dipropionate hay chất tương đương khi sử dụng bằng bình xịt định liều.
• Nhóm bệnh nhân đặc biệt: Không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân cao tuổi hay người bị suy gan hoặc suy thận.

Chống chỉ định dùng Fluticasone propionate ở những bệnh nhân quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc

Flixotide Evohaler không điều trị cơn hen cấp tính. Bệnh nhân phải được tư vấn để luôn có các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.
Việc tăng sử dụng các chất đồng vận beta2 dạng hít tác dụng ngắn để kiểm soát triệu chứng hen cho thấy việc kiểm soát hen bị kém đi. Trong những trường hợp này, nên đánh giá lại phác đồ điều trị của bệnh nhân.
Diễn biến xấu đột ngột và nặng dần trong kiểm soát hen có nguy cơ đe dọa tính mạng của bệnh nhân, do đó nên cân nhắc trong việc tăng liều corticosteroid. Ở những bệnh nhân được xem là có nguy cơ, nên theo dõi lưu lượng đỉnh hàng ngày.
Tác dụng toàn thân có thể xảy ra với bất cứ một corticosteroid dạng hít nào, đặc biệt khi dùng liều cao và dài hạn; các tác dụng này ít khả năng xảy ra hơn nhiều so với khi dùng corticosteroid đường uống (xem Quá liều). Các tác dụng toàn thân có thể gặp gồm hội chứng Cushing, biểu hiện giống Cushing, ức chế thượng thận, chậm tăng trưởng ở trẻ em và thanh thiếu niên, giảm mật độ khoáng xương, đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp. Do đó, điều quan trọng là phải hiệu chỉnh liều corticosteroid dạng hít xuống đến hàm lượng thấp nhất mà vẫn duy trì kiểm soát hen hiệu quả (xem Tác dụng ngoại ý).
Nên thường xuyên kiểm tra chiều cao của trẻ khi dùng corticosteroid dạng hít lâu dài ở trẻ em.
Do có khả năng suy giảm đáp ứng thượng thận, bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt khi chuyển từ liệu pháp dùng steroid đường uống sang liệu pháp dùng FLIXOTIDE dạng hít và cần theo dõi thường xuyên chức năng vỏ thượng thận.
Sau khi dùng FLIXOTIDE dạng hít, nên ngừng điều trị steroid toàn thân từ từ và nên khuyên bệnh nhân luôn mang theo thẻ cảnh báo về steroid chỉ rõ những tình huống cần dùng điều trị bổ sung trong các trường hợp khẩn cấp.
Nên luôn lưu ý khả năng suy giảm đáp ứng thượng thận trong những trường hợp cấp cứu khẩn cấp (bao gồm cả phẫu thuật) và trong một số trường hợp nhất định có khả năng gây stress, đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc liều cao trong khoảng thời gian kéo dài. Khi đó cần xem xét điều trị corticosteroid bổ sung thích hợp dựa trên tình trạng trên lâm sàng của bệnh nhân (xem Quá liều).
Tương tự như vậy, việc thay thế liệu pháp dùng steroid toàn thân bằng steroid dạng hít có thể làm lộ ra các bệnh lý dị ứng khác như viêm mũi dị ứng hoặc chàm đã được kiểm soát trước đó bằng steroid toàn thân.
Không nên ngừng liệu pháp điều trị bằng FLIXOTIDE một cách đột ngột.
Rất hiếm có những báo cáo về tình trạng tăng đường huyết (xem Tác dụng ngoại ý) và nên cân nhắc khi kê toa cho bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường.
Giống như các corticosteroid dạng hít khác, cần đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân lao phổi thể hoạt động hoặc thể yên lặng.
Trong thời gian sử dụng hậu mãi, đã có báo cáo về tương tác thuốc rõ rệt trên lâm sàng ở những bệnh nhân dùng fluticasone propionate và ritonavir dẫn đến các tác dụng toàn thân của corticosteroid bao gồm hội chứng Cushing và ức chế thượng thận. Do đó nên tránh dùng kết hợp fluticasone và ritonavir trừ khi lợi ích điều trị cho bệnh nhân vượt trội nguy cơ tác dụng phụ toàn thân của corticosteroid (xem mục Tương tác thuốc).
Cũng như các liệu pháp điều trị bằng thuốc dạng hít khác, có thể xuất hiện co thắt phế quản nghịch lý với tình trạng thở khò khè tăng ngay sau khi dùng thuốc. Trong trường hợp này cần điều trị ngay lập tức bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh dạng hít. Cần ngừng ngay lập tức FLIXOTIDE Evohaler và đánh giá tình trạng bệnh nhân cũng như liệu pháp thay thế nếu cần thiết (xem mục Tác dụng ngoại ý).
Nên kiểm tra kỹ thuật xịt của bệnh nhân để đảm bảo sự đồng bộ giữa động tác xịt thuốc và động tác hít vào để đưa thuốc đến phổi một cách tối ưu.

Thời kỳ mang thai:
Chưa có nghiên cứu đầy đủ và kiểm soát tốt của fluticasone propionate trên phụ nữ có thai. Ảnh hưởng của fluticasone propionate trong thai kỳ ở người hiện vẫn chưa rõ. Nghiên cứu về khả năng sinh sản ở động vật đã cho thấy chỉ có những tác dụng đặc trưng của glucocorticosteroid ở mức độ phơi nhiễm toàn thân lớn hơn nhiều mức độ phơi nhiễm quan sát thấy ở liều khuyến cáo của thuốc điều trị theo đường hít. Không thấy khả năng gây đột biến trong những thử nghiệm gây độc gen.
Tuy nhiên, cũng như các thuốc khác, chỉ nên xem xét sử dụng fluticasone propionate trong thai kỳ nếu lợi ích mong đợi cho người mẹ vượt trội mọi nguy cơ có thể gây ra cho phôi thai.
Thời kỳ cho con bú:
Ở người, chưa có khảo sát về sự bài tiết của flucatisone propionate vào sữa mẹ. Khi tiêm thuốc dưới da cho chuột cống mẹ đang cho con bú tới mức có thể đo được nồng độ thuốc trong huyết tương, người ta đã nhận thấy có bằng chứng của fluticasone propionate trong sữa. Tuy nhiên, nồng độ của fluticasone propionate trong huyết tương ở những bệnh nhân dùng thuốc dạng hít với liều khuyến cáo có thể là thấp. Chỉ nên xem xét sử dụng fluticasone propionate trong thời kỳ cho con bú nếu lợi ích mong đợi vượt trội mọi nguy cơ gây hại cho người mẹ và phôi thai.

Ảnh hưởng lên khả năng lái xe và vận hành máy móc: FLIXOTIDE thường không gây ảnh hưởng lên những khả năng này.

Các tác dụng không mong muốn được liệt kê dưới đây được phân loại theo cơ quan trong cơ thể và tần suất gặp. Tần suất gặp được chia thành các mức độ: rất phổ biến (≥1/10), phổ biến (≥1/100 đến <1/10), không phổ biến (≥1/1000 đến <1/100), hiếm gặp (≥1/10.000 đến <1/1000) và rất hiếm gặp (<1/10.000) bao gồm các báo cáo độc lập. Các tác dụng không mong muốn rất phổ biến, phổ biến và không phổ biến nhìn chung được xác định dựa trên các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng. Các tác dụng không mong muốn hiếm và rất hiếm nhìn chung được xác định từ các dữ liệu được báo cáo tự phát trong quá trình sử dụng.

Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng:

Rất phổ biến: Nhiễm nấm Candida ở miệng và họng.

Nhiễm nấm Candida ở miệng và họng (tưa miệng) xuất hiện ở một vài bệnh nhân. Có thể hạn chế nhiễm nấm bằng cách súc miệng với nước ngay sau khi dùng thuốc. Có thể điều trị triệu chứng nhiễm nấm bằng thuốc chống nấm tại chỗ trong khi vẫn tiếp tục điều trị bằng FLIXOTIDE.

Hiếm gặp: Nhiễm nấm Candida thực quản.

Rối loạn hệ miễn dịch: Đã có báo cáo về những phản ứng quá mẫn với các biểu hiện sau:

Không phổ biến: Các phản ứng quá mẫn trên da.

Rất hiếm: Phù mạch (chủ yếu là phù mặt và miệng-hầu), các triệu chứng về hô hấp (khó thở và/hoặc co thắt phế quản) và các phản ứng phản vệ.

Rối loạn nội tiết: Các ảnh hưởng toàn thân có thể có bao gồm (xem Cảnh báo).

Rất hiếm: Hội chứng Cushing, dấu hiệu dạng Cushing, ức chế thượng thận, chậm phát triển, giảm mật độ khoáng xương, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp.

Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: Rất hiếm: Tăng đường huyết.

Rối loạn tâm thần: Rất hiếm: Lo âu, rối loạn giấc ngủ và thay đổi hành vi bao gồm tăng hoạt động và kích thích (chủ yếu là ở trẻ em).

Rối loạn hô hấp, lồng ngực và trung thất:

Phổ biến: Khản tiếng.

FLIXOTIDE dạng hít có thể gây khản tiếng ở một vài bệnh nhân. Có thể giảm bớt tác dụng không mong muốn này bằng cách súc miệng với nước ngay sau khi hít.

Rất hiếm: Co thắt phế quản nghịch lý (xem Cảnh báo).

Rối loạn da và mô dưới da: Phổ biến: Các vết thâm tím (bầm).

Thông báo cho Bác sĩ những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.

Ở điều kiện bình thường, nồng độ thấp của fluticasone propionate trong huyết tương thường đạt được sau khi dùng liều hít, bởi vì độ thanh thải toàn thân cao và chuyển hóa lần đầu mạnh bởi cytochrome P450 3A4 ở ruột và gan. Do đó, khó xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng qua trung gian fluticasone propionate.
Một nghiên cứu về tương tác thuốc ở những đối tượng khỏe mạnh cho thấy rằng ritonavir (chất ức chế mạnh cytochrome P450 3A4) có thể làm tăng mạnh nồng độ fluticasone propionate trong huyết tương, kết quả là làm giảm đáng kể nồng độ cortisol trong huyết thanh. Trong thời gian sử dụng thuốc hậu mãi, đã có báo cáo về tương tác thuốc đáng kể trên lâm sàng xảy ra ở những bệnh nhân dùng kết hợp fluticasone propionate tác dụng trên niêm mạc mũi hoặc dạng hít với ritonavir, kết quả gây ra các tác dụng toàn thân của corticosteroid bao gồm hội chứng Cushing và ức chế thượng thận. Bởi vậy, nên tránh sử dụng fluticasone propionate và ritonavir đồng thời, trừ phi lợi ích cho bệnh nhân vượt trội nguy cơ bị tác dụng không mong muốn của corticosteroid toàn thân.
Các nghiên cứu cho thấy các chất ức chế cytochrome P450 3A4 khác làm tăng không đáng kể (như erythromycin) và tăng nhẹ (như ketoconazole) phơi nhiễm toàn thân với fluticasone propionate mà không giảm đáng kể nồng độ cortisol trong huyết thanh. Tuy nhiên, nên thận trọng khi dùng phối hợp các thuốc ức chế mạnh cytochrome P450 3A4 (ví dụ: ketoconazole) vì có thể làm tăng phơi nhiễm toàn thân với fluticasone propionate.

Dược lực học:
FLIXOTIDE được sử dụng với liều khuyến cáo theo đường hít có tác dụng chống viêm mạnh theo kiểu glucocorticoid ở phổi, dẫn đến giảm các triệu chứng và các cơn kịch phát của bệnh hen phế quản.
CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Các thuốc điều trị hen chứa fluticason propionat sử dụng cho phụ nữ có thai
Một nghiên cứu đoàn hệ dịch tễ học hồi cứu quan sát, sử dụng hồ sơ y tế điện tử ở Anh được tiến hành để đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng sau khi tiếp xúc với fluticason propionat (FP) dạng hít đơn độc và Salmeterol-FP dạng hít phối hợp so với ICS không phải là FP trong 3 tháng đầu thai kỳ. Không có so sánh với giả dược trong nghiên cứu này.
Trong một đoàn hệ 5362 phụ nữ mắc bệnh hen, tiếp xúc với ICS trong 3 tháng đầu thai kỳ, phát hiện 131 trường hợp dị tật bầm sinh nghiêm trọng; 1612 (30%) trường hợp đã tiếp xúc với FP hoặc salmeterol-FP trong đó 42 trường hợp dị tật bẩm sinh nghiêm trọng được phát hiện. Tỷ số Odds (Odds ratio) hiệu chỉnh của dị tật bẩm sinh nghiêm trọng trong 1 năm giữa trường hợp tiếp xúc với FP và tiếp xúc với ICS không phải FP là 1.1 (95% Cl: 0.5 – 2.3) ở những phụ nữ mắc hen mức độ trung bình, và là 1.2 (95% Cl: 0.7 – 2.0) ở những phụ nữ mắc hen mức độ đáng kể đến nặng. Không có sự khác biệt về nguy cơ bị dị tật bẩm sinh nghiêm trọng giữa trường hợp tiếp xúc với FP đơn độc so với trường hợp tiếp xúc với salmeterol-FP trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Nguy cơ tuyệt đối của dị tật bẩm sinh nghiêm trọng trong các mức độ hen khác nhau dao động trong khoảng từ 2.0 đến 2.9 trên 100 phụ nữ có thai tiếp xúc với FP, tương đương với kết quả của một nghiên cứu trên 15.840 phụ nữ có thai không tiếp xúc với thuốc điều trị hen trong Dữ liệu Nghiên cứu Thực hành Tổng quan (2.8 dị tật bẩm sinh nghiêm trọng trên 100 phụ nữ có thai).

Cơ chế tác dụng:
Fluticason propionat là một corticosteroid tổng hợp có nguyên tử fluor gắn vào khung steroid. Cơ chế tác dụng của các corticosteroid dùng tại chỗ là sự phối hợp 3 tính chất quan trọng: chống viêm, chống ngứa và tác dụng co mạch. Tác dụng của thuốc một phần do liên kết với thụ thể steroid. Các corticosteroid giảm viêm bằng cách làm ổn định màng lysosom của bạch cầu, ức chế tập trung đại thực bào trong các vùng bị viêm, giảm sự bám dính của bạch cầu với nội mô mao mạch, giảm tính thấm thành mao mạch, giảm các thành phần bổ thể, đối kháng tác dụng của histamin và sự giải phóng kinin từ các cơ chất, giảm tăng sinh các nguyên bào sợi, giảm lắng đọng colagen và sau đó giảm tạo thành sẹo ở mô.
Các corticosteroid, đặc biệt là các corticosteroid có fluor có tác dụng chống phân bào ở nguyên bào sợi da và biểu bì.
Fluticason propionat là corticosteroid dùng tại chỗ có độ thanh thải qua gan bước đầu rất lớn, dẫn đến sinh khả dụng toàn thân rất thấp. Điều đó làm giảm nguy cơ tác dụng phụ toàn thân sau khi dùng thuốc theo đường hít, ngay cả khi hít với liều rất cao.

Dược động học:
Hấp thu: Sau khi xịt mũi với fluticasone propionate (200microgram/ngày), ở hầu hết các bệnh nhân nồng độ tối đa trong huyết tương ở trạng thái ổn định là không định lượng được (dưới 0.01nanogram/mL). Cmax cao nhất đã quan sát được là 0.017nanogram/mL. Hấp thu trực tiếp từ mũi là không đáng kể do độ hòa tan trong nước thấp và phần lớn liều thuốc thường bị nuốt. Sinh khả dụng tuyệt đối đường uống là không đáng kể (dưới 1%) do có một sự kết hợp giữa hấp thu không hoàn toàn qua đường tiêu hóa và chuyển hóa lần đầu mạnh. Hấp thu toàn thân có được từ hấp thu tại mũi và hấp thu qua đường uống của lượng thuốc nuốt vào do vậy đều không đáng kể.
Phân bố: Fluticasone propionate có thể tích phân bố lớn ở trạng thái ổn định (xấp xỉ 318L). Liên kết với protein huyết tương ở mức cao trung bình (91%).
Chuyển hóa: Fluticasone propionate nhanh chóng được loại khỏi tuần hòa toàn thân, chủ yếu qua chuyển hóa tại gan thành chất chuyển hóa không có hoạt tính carboxylic acid, và qua CYP3A4 – một men của hệ cytochrome P450. Lượng fluticasone propionate nuốt vào cũng được chuyển hóa lần đầu mạnh. Nên chú ý khi sử dụng đồng thời các chất ức chế mạnh CYP3A4 như ketoconazole và ritonavir do có khả năng làm tăng phơi nhiễm toàn thân với fluticasone propionate.
Thải trừ: Thải trừ của fluticasone propionate khi dùng theo đường tĩnh mạch là tuyến tính trong khoảng liều từ 250 cho đến 1000microgram và được đặc trưng bởi thanh thải trong huyết tương cao (CL=1.1L/phút). Nồng độ đỉnh trong huyết tương giảm khoảng 98% sau 3 đến 4 giờ và sau thời gian bán hủy 7.8 giờ, nồng độ trong huyết tương chỉ còn thấp. Thanh thải qua thận của fluticasone propionate là không đáng kể (dưới 0.2%) và dưới 5% dưới dạng chất chuyển hóa carboxylic acid. Đường thải trừ chính là bài tiết fluticasone propionate và các chất chuyển hóa của nó theo đường mật.

Dùng những liều FLIXOTIDE dạng hít cấp vượt quá liều được phê duyệt có thể dẫn đến ức chế tạm thời trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận. Trường hợp này thường không cần cấp cứu do chức năng thượng thận thường hồi phục trong vòng vài ngày.

Nếu tiếp tục dùng liều cao hơn liều được phê duyệt trong thời gian dài có thể gây ức chế vỏ thượng thận đáng kể. Hiếm có những báo cáo về cơn suy thượng thận cấp xảy ra ở trẻ khi dùng liều cao hơn liều được phê duyệt (điển hình là 1.000 mcg mỗi ngày hoặc liều cao hơn), điều trị kéo dài (vài tháng hoặc vài năm); các biểu hiện quan sát được bao gồm hạ đường huyết và di chứng của suy giảm ý thức và/hoặc co giật. Những trường hợp có khả năng gây bùng phát cơn suy thượng thận cấp tính bao gồm: chấn thương, phẫu thuật, nhiễm khuẩn hoặc bất cứ sự giảm liều đột ngột nào.

Bệnh nhân dùng liều cao hơn liều được phê duyệt nên được theo dõi chặt chẽ và giảm liều từ từ.

Đậy nắp ống ngậm một cách dứt khoát và đóng nó vào đúng vị trí. Không nên bảo quản FLIXOTIDE Evohaler ở nhiệt độ trên 30oC. Tránh sương giá và ánh sáng mặt trời trực tiếp. Giống như hầu hết các thuốc hít đựng trong bình điều áp, hiệu quả điều trị của thuốc có thể giảm đi khi bình xịt bị làm lạnh. Không nên đâm thủng, làm vỡ hay đốt bình xịt kể cả khi bình hoàn toàn hết thuốc