Phác đồ điều trị viêm gan B mới nhất của BỘ Y TẾ

1. Chẩn đoán viêm gan virus B cấp

Tiền sử: người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh.

Lâm sàng:

• Đa số không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng.
• Trong thể điển hình, có thể xuất hiện các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng gan...
• VGVR B cấp có thể diễn tiến nặng sang suy gan cấp dẫn đến bệnh não gan, tỷ lệ tử vong cao.

Cận lâm sàng:

• AST, ALT tăng, thường trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường (ULN, ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ).
• Bilirubin có thể tăng.
• Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính trong giai đoạn cửa sổ).

Xem thêm hai bài viết xét nghiệm viêm gan b bao nhiêu tiền và cách đọc kết quả định lượng virus viêm gan B để hiểu hơn về các phương pháp chẩn đoán viêm gan B nhé.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan cấp do vi rút khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue,...)

Viêm gan do các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm độc (do thuốc, hóa chất...), tự miễn, bệnh Wilson...

Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn.

Một số bệnh có biểu hiện vàng da.

• Các bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét...
• Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật…

3. Điều trị viêm gan B cấp

Hơn 95% người lớn bị VGVR B cấp sẽ hồi phục một cách tự nhiên mà không cần điều trị thuốc kháng vi rút. Điều trị VGVR B cấp chủ yếu là điều trị hỗ trợ.

3.1 Điều trị hỗ trợ

Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.

Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia. Chỉ nuôi dưỡng tạm thời bằng đường tĩnh mạch khi bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được.

Tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.

Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng.

• Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định.
• Vitamin K₁: 10 mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm < 60%.
• Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương... dựa trên việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng.

3.2 Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút

Entecavir hoặc Tenofovir (TDF: tenofovir disoproxil fumarate, TAF: tenofovir alafenamide) cho đến khi mất HBsAg trong các trường hợp sau:

VGVRB thể tối cấp.

VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau:

• Bệnh não gan.
• Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).
• INR > 1,5

Bệnh kéo dài > 4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng.

4. Theo dõi

4.1 Lâm sàng

Theo dõi các triệu chứng: vàng da, vàng mắt, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, phù, cổ trướng, rối loạn tri giác,...

4.2 Cận lâm sàng

AST và ALT mỗi 1 - 2 tuần cho đến khi ALT < 2 lần ULN, sau đó định kỳ mỗi 4 - 12 tuần, ít nhất trong 24 tuần.

INR (International normalized ratio), bilirubin toàn phần và trực tiếp mỗi 1 - 2 tuần cho đến khi về trị số bình thường.

Xét nghiệm HBsAg, anti-HBs tại thời điểm tuần thứ 12 và tuần thứ 24.

VGVR B cấp hồi phục nếu mất HBsAg sau 6 tháng, tư vấn người bệnh tiêm phòng nếu anti-HBs < 10 IU/L.

Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng, bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn.

1. Chẩn đoán nhiễm HBV man

• HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
• HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.

2. Điều trị viêm gan B mạn

2.1 Mục tiêu điều trị

• Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.
• Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC.
• Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con.
• Dự phòng đợt bùng phát VGVR B.

2.2 Nguyên tắc điều trị

• Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleot(s)ide analogues (NAs). Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
• Điều trị VGVR B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời.
• Tuân thủ điều trị.

2.3 Chuẩn bị điều trị

Tư vấn cho người bệnh về các vấn đề sau:

• Sự cần thiết, mục tiêu và hiệu quả điều trị với thuốc kháng vi rút.
• Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị (cách uống thuốc trị viêm gan B, uống thuốc đúng giờ, tái khám đúng hẹn...).
• Các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá điều trị.
• Thời gian điều trị lâu dài, có thể suốt đời (đối với NAs).
• Tác dụng không mong muốn của thuốc.
• Biến chứng HCC có thể xảy ra, kể cả trong quá trình điều trị kháng vi rút, đặc biệt các trường hợp có xơ hóa gan F ≥ 3.

Các xét nghiệm cần làm trước khi điều trị:

• Tổng phân tích tế bào máu (Công thức máu).
• AST, ALT, creatinine huyết thanh.
• Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần thiết như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin, INR,...
• Siêu âm bụng, AFP, ...
• HBeAg, tải lượng HBV DNA.
• Anti - HCV.
• Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan bằng chỉ số APRI hoặc một trong các kỹ thuật: FibroScan, ARFI, sinh thiết gan,...
• Nếu người bệnh điều trị Peg-IFN cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp (TSH, FT3, FT4), điện tâm đồ,...
• Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng.

2.4. Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút

Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan.

2.4.1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Phụ lục 2).

Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.

2.4.2. Đối với trường hợp không xơ gan

Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn:

(1) Tổn thương tế bào gan

AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc

Xơ hóa gan F ≥ 2 (Phụ lục 2)

(2) Vi rút đang tăng sinh

HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 10⁵ copies/mL) nếu HBeAg dương tính

HBV DNA > 2.000 IU/mL (≥ 10⁴ copies/mL) nếu HBeAg âm tính

Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

• Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 - 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg.
• Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan
• Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch...
• Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV

2.5. Thuốc điều trị viêm gan B

Bảng 1. Thuốc kháng vi rút

* TDF có thể được chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, trẻ ≥ 3 tuổi và đồng nhiễm HBV/HIV,liều dùng theo liều lượng khuyến cáo dành cho trẻ nhiễm HIV.

* * TAF chưa khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, được lựa chọn ưu tiên trong các trường hợp: người bệnh > 60 tuổi, loãng xương, suy thận với creatinin crearence (CrCl) ≥15ml/phút, chạy thận nhân tạo với CrCl < 15ml/phút.

*** Có thể xem xét chỉ định cho người bệnh muốn điều trị trong thời gian ngắn hạn; người bệnh đồng nhiễm HDV; hoặc người bệnh có tải lượng vi rút thấp và ALT tăng cao, không muốn điều trị dài hạn bằng NAs.

Các thông tin trên chỉ mang tính chất tham khảo, không thể thay thế chẩn đoán y khoa. Nếu bạn có những vấn đề về sức khỏe cần được tư vấn, liên hệ đội ngũ Bác sĩ của chúng tôi thông qua HOTLINE hoặc ứng dụng MEDIGO. 

Trải nghiệm ngay các tiện ích trên ứng dụng chăm sóc sức khỏe từ xa MEDIGO. Tải App TẠI ĐÂY.