Tổng quan về bệnh viêm gan siêu vi B

Trên thới giới hiện có gần 400 triệu người nhiễm siêu vi B. Có 15%-40% số đó diễn tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan và rất nhiều người tử vong [1]. Tỉ lệ hiện mắc viêm gan siêu vi B khác biệt đáng kể giữa các quốc gia trên thế giới. Tại các vùng có nguy cơ nhiễm cao, chẳng hạn như khu vực Đông Nam Châu Á (ngoại trừ Nhật Bản) và rất nhiều khu vực ở Châu Phi, có trên 8% dân số là người mang virus mạn và nguy cơ nhiễm virus B suốt đời từ 60%-80% [1].Tại những quốc gia đó, đường lây truyền từ mẹ sang con và lây truyền theo chiều ngang là những con đường lây truyền chính. Gần 60% dân số thế giới sống trong khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao [1]. Tại những khu vực có nguy cơ nhiễm trung bình như southern and Eastern Europe, the Middle East, Japan, Indian , much of the former Soviet Union, and northern Africa, nguy cơ nhiễm suốt đời từ 20%-60% [1]. North America, Western Europe, South America, and Australia là những khu vực có nguy cơ nhiễm thấp, nguy cơ nhiễm là dưới 20%. Ở các quốc gia này con đường lây truyền chính là qua đường tình dục.Theo số liệu thống kê của WHO 2012, Việt Nam thuộc vùng có nguy cơ cao lây nhiễm viêm gan B

Hepatitis B- Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver

HBV( Hepatitis B Virus ) thuộc nhóm Hepadnaviridae hay còn gọi là virus mang DNA hai sợi không khép kín có trọng lượng phân tử là 2 x 106 , được cấu tạo bởi 3200 nucleotid. Vỏ capsid có hình khối đối xứng, kích thước khoảng 27nm, vỏ ngoài dày khoảng 7 nm được cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc : Protein lớn, protein trung bình và protein nhỏ, vỏ bao tạo cho virus có hình cầu đường kính 42 nm (Hạt Dane).  Hạt ngoài không chứa vật liệu di truyền nên không có khả năng lây nhiễm, bao gồm lipid và protein tạo thành một phần của bề mặt virion, được gọi là kháng nguyên bề mặt HBsAg được tạo ra liên tục trong suốt vòng đời của virus. ADN của HBV ở dạng vòng hai chuỗi gồm một chuỗi dài và một chuỗi ngắn, mang 4 đoạn gen chính

Đọan tiền gen S và S: Chủ yếu mã hóa cho các protein của vỏ.

Đoạn gen C mã hóa cho các cấu trúc HBcAg và HbeAg.

Đoạn gen P mã hóa ADN polymerase.

Đoạn gen X mã hóa cho một protein có chức năng hoạt hóa chéo (transactivation)

Virus viêm gan B chưa nuôi cấy được trên tổ chức nuôi cấy tế bào, virus có thể sao chép được trên tế bào gan người. Những nghiên cứu gần đây nhận thấy virus viêm gan B có quá trình sao chép ngược như Retrovirus. Sau khi xâm nhập vào trong tế bào gan, ADN của virus làm thông tin để tạo ra hai sợi ARN thông tin nhờ ARN polymerase của tế bào, từ ARN thông tin này được bọc bởi các protein của lõi, tiếp đến ADN polymerase của virus sẽ sao mã ngược để hình thành ADN của virus. Khi ADN của virus được hình thành thì hai sợi ARN thông tin tự phá hủy. Lõi chứa ADN sẽ nhận vỏ ngoài khi được đẩy ra  qua hệ thống lưới nội bào hoặc bộ golgi để ra ngoài. Toàn bộ ADN của virus có thể tích hợp vào ADN của tế bào gan, hình thái này được tìm thấy trong ung thư tế bào gan (Hepatocellular carcinoma)  tuy nhiên khác với các retrovirus, sự tích hợp vào chromosome tế bào không phải là một bước bắt buộc trong chu kỳ sao chép của các virus thuộc ho này. Tế bào gan ở trạng thái này vẫn còn tiết ra HBsAg nhưng không HBeAg, quá trình sao chép của virus trong giai đoạn này ngừng hoặc rất chậm.

Viêm gan virút B: Lây qua đường máu, tiếp xúc da niêm, quan hệ tình dục và lây từ mẹ sang con trong lúc sinh. Diễn biến của viêm gan B tùy thuộc vào lứa tuổi khi bị nhiễm .Nếu bị nhiễm lúc sơ sinh hay dưới 10 tuổi, hầu hết BN sẽ mang virút mạn tính. Nếu bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, 80% sẽ khỏi bệnh và 20 % sẽ chuyển sang giai đoạn nhiễm mạn tính, từ viêm gan mạn có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan. 

Trường hợp viêm gan siêu vi B cấp thể điển hình chỉ xảy ra trong 25% trường hợp. Bệnh diễn biến qua 4 giai đoạn:

Thời kỳ ủ bệnh bắt đầu từ lúc tiếp xúc trực tiếp với tác nhân viêm gan đến khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Thời kì này kéo dài trung bình từ vài tuần đến vài tháng tùy theo tác nhân gây bệnh. Bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt.

Thời kỳ tiền vàng da (trước lúc vàng da xuất hiện) kéo dài trung bình khoảng 1 tuần. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, đau cơ và đau khớp giống như tình trạng cảm cúm, sốt nhẹ, không kèm lạnh run. Đôi khi có đau tức vùng hạ sườn phải, nước tiểu màu vàng sậm.

Thời kỳ vàng da thì vàng da xuất hiện tăng dần, nước tiểu vàng sậm, phân có thể bạc màu, đôi khi có ngứa, buồn nôn, nôn khan và không dung nạp chất mỡ. Khi vàng da xuất hiện, sốt sẽ giảm hoặc hết sốt. Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, suy nhược và có thể sụt cân .Gan bình thường hoặc gan to mấp mé bờ sườn, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, bờ tù, cảm giác đau tức. Lách có thể hơi to. Sao mạch xuất hiện thoáng qua, vàng da kéo dài 2 - 6 tuần. Một số ít trường hợp có biểu hiện viêm gan bùng phát, diễn tiến nhanh trong vòng vài tuần với các triệu chứng: vàng da sậm, bệnh não gan, hội chứng gan thận, xuất huyết tiêu hóa, rối lọan đông máu và có thể tử vong. Nếu qua khỏi giai đoạn nguy kịch có thể khỏi bệnh hoàn toàn

Thời kỳ hồi phục, vàng da bắt đầu giảm dần kèm theo đi tiểu rất nhiều .Bệnh nhân có cảm giác khỏe hơn và hết vàng da. Đôi khi, bệnh nhân vẫn còn mệt mỏi trong vài tuần đến vài tháng

Viêm gan mạn

Có thể tiếp theo sau giai đoạn viêm gan cấp, triệu chứng vẫn còn kéo dài sau hơn 6 tháng, bn vẫn mệt mỏi, suy nhược, ăn uống kém, dễ rối loạn tiêu hóa. Khám có thể không phát hiện triệu chứng gì đặc biệt, chỉ ghi nhận tình trạng bất thường trên xét nghiệm men gan. Đa số trường hợp viêm gan mạn không có biểu hiện triệu chứng điển hình ở giai đoạn viêm cấp. Bệnh diễn tiến âm thầm đến khi được phát hiện nhờ triệu chứng của xơ gan hoặc ung thư gan

Một số trường hợp viêm gan mạn, nhất là viêm gan vi rút B, BN có đợt viêm gan bùng phát. Biểu hiện đợt bùng phát bằng men gan tăng cao đột ngột và có thể xuất hiện các triệu chứng như vàng da sậm, đau tức vùng hạ sườn phải .Có thể được chẩn đoán nhầm là viêm gan cấp .Trong đợt bùng phát, một số BN có thể xuất hiện triệu chứng mất bù về chức năng gan như báng bụng, hôn mê gan, rối loạn đông máu và dẫn đến tử vong

Viêm gan siêu vi B cấp

Giai đoạn dung nạp miễn dịch ( Immune tolerant): giai đoạn này virus  tăng sinh rất mạnh ( đường HBV màu xanh như hình vẽ) nhưng lại không có triệu chứng lâm sàng, không gây tăng men gan ( đường ALT màu đỏ ở vị trí rất thấp) và tổn thương mô học của gan rất ít. Giai đoạn này kéo dài từ 10-30 năm.

Giai đoạn thải trừ miễn dịch ( Immune clearance): giai đoạn này virus vẫn tăng sinh nhưng lúc này đã có sự đáp ứng miễn dịch với virus. Hệ miễn dịch bắt đầu tấn công vào các tế bào gan bị nhiễm virus dẫn đến tình trạng tăng men gan.

Giai đoạn virus bất hoạt ( Inactive carrier state): giai đoạn này virus không tăng sinh và men gan cũng không tăng, sinh thiết gan cho thấy giảm mức độ hoại tử tế bào gan. Giai đoạn này có thể kéo dài suốt đời, hoặc chuyển sang giai đoạn sau.

Giai đoạn tái kích hoạt (Reactivation): giai đoạn này virus có sự đột biến cho phép nhân đôi trở lại.

Đối với viêm gan siêu B cấp, một người trưởng thành nhiễm bệnh thì 99% sẽ tự phục hồi và không chuyển sang VGSV B mạn. Vì vậy, chỉ định điều trị thuốc kháng virus là không cần thiết. Tuy nhiên trong một số trường hợp viêm gan siêu vi B cấp nặng (Viêm gan tối cấp), điều trị với thuốc kháng virus vẫn có thể được điều trị để giữ tính mạng cho bệnh nhân. Mặc dù nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc điều trị thuốc kháng virus không có hiệu quả trong giai đoạn cấp và không có chỉ định điều trị thuốc này cho giai đoạn cấp, nhưng hầu hết tác giả đều ủng hộ việc điều trị thuốc kháng virus cho viêm gan siêu vi B cấp nặng

Mục tiêu điều trị: Mục tiêu chính là cải thiện khả năng sống còn và chất lượng cuộc sống bằng cách ngăn ngừa tiến triển bệnh và phát triển HCC 

Mục tiêu khác: Ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con, tái hoạt virus và ngăn ngừa/ điều trị biểu hiện ngoài gan liên quan HBV 

Chỉ định điều trị theo hướng dẫn của  Bộ Y Tế cập nhật năm 2019: 

Trong giai đoạn viêm gan siêu vi B cấp không có chỉ định điều trị kháng virus cấp, nhưng trong trường hợp viêm gan cấp nặng dẫn đến suy gan thì các chuyên gia vẫn xem xét điều trị thuốc kháng virus.

Đối với viêm gan siêu vi B mạn: dựa vào tình trạng xơ gan hay không

Nếu xơ gan: điều trị nếu HBV DNA trên ngưỡng, bất chấp tình trạng man gan hay HBeAg

Nếu không xơ gan: điều trị khi thỏa 2 tiêu chuẩn

Có bằng chứng tổn thương tế bào gan thể hiện qua: men gan tăng (AST, ALT > 2 ULN, nam 35IU/mL, nữ 25 IU/mL), xơ hóa gan ( F ≧ 2, đo thông qua siêu âm) Virus đang tăng sinh: HBV DNA ≧ 20000 IU/ml nếu HBeag dương tính hoặc ≧ 2000 IU/mL nếu HBeag âm tính

Đối với trường hợp không thỏa các tiêu chuẩn trên thì vẫn có chỉ định điều trị khi có một trong những tiêu chuẩn sau:

• Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24-48 tuần) và HBV DNA > 20000 IU/mL, bất kể tình trạng HBeAg
• Tiền sử gia đình có xơ gan hoặc ung thư tế bào gan
• Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, viêm đa nút động mạch do HBV
• Tái phát sau khi ngưng thuốc điều trị HBV

Việt Nam nằm trong khu vực có tỉ lệ lây nhiễm viêm gan B cao, và hậu quả virus này mang lại rất nguy hiểm, nên việc phòng bệnh hơn chữa bệnh được đặt ra hàng đầu. Cách phòng ngừa duy nhất là tiêm phòng vaccin theo lịch như sau:

Trẻ em  (không tính mũi sơ sinh) :

• Mũi 1: lần đầu đến tiêm
• Mũi 2: sau mũi 1 một tháng
• Mũi 3: sau mũi 2 một tháng
• Tiêm nhắc lại mũi 4 sau 1 năm

Vắc xin phòng viêm gan B cho trẻ em có thể là vắc xin đơn giá hoặc vắc xin kết hợp (5 trong 1 hoặc 6 trong 1).

Người lớn tiêm khi HBsAg âm tính và chưa có kháng thể viêm gan B (AntiHBs âm tính) :

• Mũi 1: lần đầu đến tiêm
• Mũi 2: 1 tháng sau mũi 1
• Mũi 3: 5 tháng sau mũi 2

Nên xét nghiệm HbsAb sau mỗi 5 năm và nhắc lại 1 liều vắc-xin nếu xét nghiệm HBsAb < 10 mUI/ml.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease
2. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th
3. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B 
4. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection
5. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662
6. Bệnh học nội khoa-ĐHYDTPHCM
7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút B, Bộ Y Tế, 2019