Procainamid hydroclorid

Procainamid (PA) có tác dụng điện sinh lý giống quinidin, thuộc nhóm thuốc chống loạn nhịp IA. PA làm giảm tính hưng phấn, giảm tốc độ dẫn truyền tự động ở tâm nhĩ, qua nút nhĩ – thất và ở tâm thất, kéo dài thời kỳ điện thế hoạt động và thời kỳ trơ hiệu quả.

Sự thay đổi nồng độ kali (K⁺) ngoài tế bào ảnh hưởng đến tác dụng của PA. Nồng độ kali thấp thì tác dụng giảm, nồng độ kali cao thì tác dụng tăng. Do đó nồng độ kali ngoài tế bào là một thông số quan trọng trong điều trị bằng PA.

PA còn có tác dụng kháng cholin nhưng tác dụng này yếu nên vai trò lâm sàng rất kém so với tác dụng điện sinh lý của N – acetyl procainamid (NAPA).

Ở người bệnh, chất chuyển hóa chính N – acetyl procainamid (NAPA) làm cho tác dụng của PA phức tạp. Nồng độ NAPA dao động nhiều giữa các người bệnh và ở một số người bệnh nồng độ này có thể cao hơn nồng độ PA. NAPA kéo dài điện thế hoạt động và thời kỳ trơ hiệu quả, nhưng không có các tính chất chống loạn nhịp của nhóm I, mà có tính chất của nhóm III. Tác dụng của PA lên điện tâm đồ chủ yếu như quinidin, tức là kéo dài thời gian PQ, QRS, QT. QT kéo dài nhiều và chứng tim nhanh thất kiểu xoắn đỉnh có thể xảy ra nhưng ít hơn so với khi dùng quinidin. So với quinidin, PA cũng có tác dụng làm giảm lực co cơ và không có tác dụng lên sức cản của mạch ngoại vi. Trong trường hợp chức năng cơ tim bị giảm, đặc biệt nếu nồng độ trong huyết tương cao và dùng liều cao, có thể gặp suy tim cấp do PA gây ra.

Có thể uống hoặc tiêm PA. Khi uống, PA được hấp thu nhanh, khả dụng sinh học khoảng 80% với thể tích phân bố có thể 2 lít/kg. PA đào thải bằng cả bài tiết qua thận và chuyển hóa ở gan, với nửa đời là 2 – 5 giờ, do đó khoảng cách liều dùng đường uống 3 – 4 giờ là thích hợp. Nồng độ điều trị ở huyết tương là 4 – 10 microgam/ml, ở các nồng độ cao hơn 12 microgam/ml (chẳng hạn 13 microgam/ml trong điều trị loạn nhịp thất), thuốc có độc tính cao.

Khoảng 50% PA bị acetyl hóa thành NAPA ở gan, NAPA bài tiết chủ yếu qua thận với nửa đời thay đổi từ 6 đến 12 giờ. Tốc độ và mức độ acetyl hóa PA thay đổi theo từng người bệnh. Ở người bệnh có acetyl hóa nhanh thì nồng độ NAPA trong huyết tương cao hơn (và cũng do vậy mà có nồng độ PA thấp hơn) nồng độ NAPA trong huyết tương ở người bệnh có acetyl hóa chậm. Tình trạng acetyl hóa hầu như không có ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc nhưng ở người có acetyl hóa chậm thường gặp triệu chứng giống luput hơn. Ở các người bệnh có rối loạn chức năng thận, NAPA có thể tích lũy và cần giảm liều.

PA dùng điều trị loạn nhịp tâm thất, đặc biệt những trường hợp loạn nhịp thất đã kháng lidocain hoặc sau nhồi máu cơ tim. PA cũng được dùng duy trì nhịp xoang sau khi khử rung ở rung nhĩ, dùng phòng loạn nhịp thất và trên thất. PA thường dùng để điều trị ngắn hạn loạn nhịp nặng hoặc loạn nhịp triệu chứng.

Nói chung không dùng PA điều trị loạn nhịp nhẹ vì PA có tác dụng gây loạn nhịp tim. Tránh dùng PA để điều trị ngoại tâm thu thất không triệu chứng.

Cũng như các thuốc chống loạn nhịp khác dùng điều trị loạn nhịp đe dọa tính mạng, khởi đầu điều trị dùng PA cần phải thực hiện tại bệnh viện. Vì PA có thể gây ra những rối loạn nặng về máu (0,5%) nên chỉ dùng PA khi có chỉ dẫn của bác sĩ.

Blốc tim hoàn toàn: Do PA có tác dụng chặn nút hoặc chặn điều hòa nhịp thất gây nguy cơ suy tâm thu. Khi điều trị tăng nhịp thất, nếu thấy xuất hiện chậm nhịp thất đáng kể mà không thấy dẫn truyền nhĩ – thất thì phải ngừng thuốc.

Blốc nhĩ – thất độ hai và các typ bán chẹn: Tránh dùng vì sẽ tăng chẹn, trừ khi có đặt máy tạo nhịp.

Người mẫn cảm với novocain hay các thuốc tê có cấu tạo este tuy không chắc có nhạy cảm chéo với PA, nhưng thầy thuốc phải chú ý và không dùng PA khi thuốc gây viêm da dị ứng cấp, hen hay các triệu chứng phản vệ.

Luput ban đỏ toàn thân: Vì nếu dùng sẽ tăng các triệu chứng.

Xoắn đỉnh: Là trường hợp loạn nhịp khác thường, có đặc điểm là có sự thay đổi của 1 hoặc nhiều hơn nhịp thất sớm. Nếu dùng PA chỉ làm nặng thêm ngoại tâm thu thất hoặc làm tăng nhịp tim.

Sốc tim, suy cơ tim, huyết áp thấp, nhịp tim chậm.

Có rối loạn chất điện giải, chú ý đến kali ngoài tế bào; nhược cơ, hen phế quản.

Trường hợp có giảm chức năng thận hoặc gan, suy tim, rất có thể nguy cơ tích lũy PA và NAPA, cần giảm liều một cách thích hợp.

Trong trường hợp phải dùng liều cao cho người bệnh có chức năng cơ tim giảm, thì nên điều trị phối hợp với các thuốc chống loạn nhịp khác để giảm liều PA. Khi phối hợp với một thuốc khác có tác dụng giảm co bóp cơ tim như thuốc chẹn beta – giao cảm hoặc thuốc chẹn calci, thì phải hết sức cẩn thận vì dễ làm loạn nhịp nặng lên hoặc phát sinh một dạng loạn nhịp mới.

Ðể tránh nguy cơ sinh các triệu chứng kiểu luput ban đỏ toàn thân, phải hạn chế dùng PA, và chỉ dùng cho loạn nhịp nặng khi mà thuốc khác không có tác dụng đối với người bệnh.

Cần căn dặn người bệnh chú ý theo dõi, khi thấy có các triệu chứng về khớp và cơ, phải tìm gặp bác sĩ. Cũng cần dặn người bệnh khi thấy sốt, đau họng cần gặp bác sĩ để kiểm tra tình trạng máu, nếu có nghi ngờ giảm bạch cầu trung tính cần cho người bệnh vào bệnh viện ngay.

Thời kỳ mang thai

PA là thuốc tim để xóa và phòng loạn nhịp nhanh thất và nhĩ. Thuốc không gây những bất thường bẩm sinh hoặc những tác dụng không mong muốn khác lên thai nhi hay lên người mang thai.

Ðã có những trường hợp loạn nhịp của thai nhi hoặc của người mang thai được chữa thành công với PA. PA dùng phối hợp với metoprolol điều trị khỏi nhịp nhanh thất ở người có thai 24 tuần lễ mà không thấy các tác dụng không mong muốn ở thai nhi hoặc trẻ mới sinh.

Thời kỳ cho con bú

PA và NAPA tích lũy ở sữa. Khi nồng độ tổng cộng PA và NAPA ở huyết tương mẹ là 8 microgam/ml thì ở sữa là 64,8 microgam/ml. Nếu trẻ bú 1 lít sữa/24 giờ thì đã uống theo 65 mg/24 giờ (PA và NAPA). Liều này không có ý nghĩa lâm sàng. Người cho con bú có thể dùng PA. Tuy nhiên, những tác dụng lâu dài về sau đối với con chưa được đánh giá rõ.

Ít nhất 10% số người bệnh có biểu hiện các phản ứng phụ cấp tính.

Thường gặp, ADR >1/100

Toàn thân: Triệu chứng giống luput ban đỏ kèm theo đau ở khớp và cơ.

Tuần hoàn: Loạn nhịp tim, hạ huyết áp, yếu cơ.

Tiêu hóa: Chán ăn buồn nôn, nôn.

Da: Ngoại ban, ngứa.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Toàn thân: Sốt, tăng bạch cầu ưa eosin, mày đay, chóng mặt.

Thần kinh trung ương: Trầm cảm, loạn thần, ảo giác.

Hiếm gặp, ADR <1/1000

Máu: Giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt.

Tiêu hóa: Ỉa chảy, thay đổi vị giác.

Các phản ứng khác: Yếu cơ…

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Những phản ứng quá mẫn giống như những triệu chứng luput ban đỏ, kể cả những biến đổi về máu, có thể gặp đặc biệt khi điều trị thời gian kéo dài. Những phản ứng này thường nhất thời và tự khỏi.

Cần tiến hành điều trị trong bệnh viện, có theo dõi chặt chẽ chức năng tim vì dùng PA có nguy cơ gây loạn nhịp tim. Các trường hợp giảm kali huyết và suy tim thì cần điều chỉnh nồng độ kali/huyết và điều trị suy tim trước khi bắt đầu điều trị bằng PA.

Liều lượng thay đổi theo từng cá thể, rất phụ thuộc vào tuổi, chức năng gan, thận, tình trạng của tim.

Người lớn (chức năng thận bình thường):

Uống: Công thức quy ước: 250 – 500 mg/3 – 4 giờ, và viên chậm: 500 mg/8 giờ. Liều có thể tới 50 mg/kg thể trọng/24 giờ, chia làm 4 – 6 giờ/lần và với viên chậm chia làm 3 – 4 lần. Một số trường hợp có thể cho liều khởi đầu 1 g hoặc liều điều trị 1 g trong 2 giờ.

Tiêm bắp: Tương tự liều uống; trường hợp đang phẫu thuật, gây mê, có thể dùng liều 100 – 500 mg.

Tiêm tĩnh mạch: Cần cho các trường hợp nặng và cấp cứu. Pha thuốc vào dung dịch glucose 5%, tiêm truyền chậm, truyền nhanh có thể gây hạ huyết áp, cần liên tục theo dõi huyết áp và điện tâm đồ.

Công thức quy ước: Truyền liều 50 mg/phút đến tổng liều 10 mg/kg thể trọng, tiếp theo truyền 4 mg/phút giảm dần tới 2 mg/phút trong 2 giờ rồi tiếp tục trong thời gian 12 – 24 giờ.

Một công thức khác: Truyền liên tục 100 mg/5 phút (không quá 50 mg/phút) đến khi chặn được loạn nhịp hoặc đến liều tối đa 1 g.

Thường đạt được chuyển biến tốt sau khi dùng 100 – 200 mg, nói chung không cần quá 500 – 600 mg.

Khi chuyển sang dùng đường uống: Sau 3 – 4 giờ liều tiêm truyền cuối cùng bắt đầu uống liều đầu tiên.

Trẻ em: Nói chung không nên dùng PA cho trẻ em. Nồng độ trong huyết tương và nửa đời của PA ở trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 5 – 6 tuổi thay đổi rất rõ tùy từng cá thể. Tuy nhiên, có gợi ý liều lượng sau đây:

Uống (hoặc tiêm bắp): 40 – 60 mg/kg thể trọng/24 giờ chia ra 4 – 6 lần. Tiêm tĩnh mạch: Liều khởi đầu 10 – 12 mg/kg thể trọng, sau đó truyền liên tục 20 – 75 microgam/kg thể trọng/phút.

Sử dụng ở người có tuổi (trên 50 tuổi): Ðộ thanh thải PA và NAPA ở thận thường giảm, có thể gây tích lũy thuốc, nên giảm liều.

Sử dụng ở người thiểu năng gan: Tránh dùng hoặc giảm liều. Thiểu năng gan có thể làm thay đổi tác dụng của PA, làm giảm rõ rệt bài tiết PA và NAPA qua thận, gây tích lũy thuốc, nên cần phải giảm liều. Sự giảm liều tùy thuộc bệnh của người bệnh nên không thể định công thức phù hợp cho các trường hợp khác nhau.

Sử dụng ở người suy thận: Tránh dùng hoặc giảm liều. Thiểu năng thận dễ gây tích lũy PA, đặc biệt là NAPA có nửa đời dài hơn, tích lũy nhiều hơn và không có tác dụng của thuốc chống loạn nhịp nhóm I. Triệu chứng chính giống như do dùng quá liều. Do đó phải tùy chức năng thận mà điều chỉnh liều
Sử dụng cho người có bệnh tim khác:

Quan trọng là cần kiểm tra suy tim. Suy tim có thể gây tích lũy PA, NAPA cần phải giảm liều.

Chú ý các trường hợp suy tim sung huyết, tổn thương cơ tim hoặc bệnh cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp, bệnh tim thực thể nặng.

Cuồng động nhĩ hoặc rung nhĩ: Phải khử rung hoặc điều trị bằng digitalis trước khi dùng PA. Nhịp nhanh nhĩ cần được điều trị trước bằng digoxin. Loạn nhịp có liên quan đến ngộ độc digitalis: Chỉ xét dùng PA khi đã ngừng digitalis và điều trị bằng kali, lidocain hoặc phenytoin mà không có tác dụng. Cần giảm liều ở người bệnh bị blốc nhĩ thất độ I dựa trên sự cân nhắc giữa lợi ích điều trị và nguy cơ làm tăng blốc tim mà xác định có nên điều trị tiếp hay không.

PA có thể làm giảm tác dụng của thuốc đối giao cảm như neostigmin, làm tăng tác dụng của các thuốc chống tăng huyết áp, thuốc kháng muscarin, thuốc phong bế thần kinh – cơ (thuốc giãn cơ).

Không phối hợp PA với các thuốc chống loạn nhịp có tác dụng như PA, như quinidin, flecainamid, disopyramid, sotalol hoặc bretylium.

Amiodaron (uống) làm tăng nồng độ PA trong huyết tương. Liều tiêm tĩnh mạch của PA phải giảm đi 20 – 30% khi phối hợp hai thuốc này. Lidocain dùng phối hợp với PA có thể gây những tác dụng phụ về thần kinh.

Các thuốc tiêu hóa như thuốc kháng acid làm giảm khả dụng sinh học của PA. Tránh dùng đồng thời.

Thuốc kháng histamin H₁ như astemizol, thuốc chống sốt rét như halofantrin và các chất khác, làm tăng khoảng QT (giống tác dụng của PA) có thể gây loạn nhịp thất và xoắn đỉnh khi dùng đồng thời với PA.

Thuốc kháng histamin H₂: Cimetidin, ranitidin (trên 300 mg/24 giờ), làm tăng nồng độ PA trong huyết tương và cần giảm liều PA.

Thuốc kháng khuẩn: Trimethoprim làm tăng nồng độ PA trong huyết tương nên khi dùng phối hợp thì cần giảm liều PA. Các sulfamid bị kháng bởi PA (giống như với novocain), cần điều chỉnh liều. PA tăng tác dụng phong bế thần kinh cơ của các kháng sinh aminoglycosid.

Các thuốc tăng tiết cholin: PA có tác dụng kháng cholin nên làm giảm tác dụng của thuốc điều trị nhược cơ, có thể cả với thuốc điều trị glôcôm.

Người bệnh suy tim cần tiêm tĩnh mạch PA không dung nạp Na⁺ đưa vào từ dung dịch natri clorid 0,9 %, vì vậy nên pha thuốc tiêm trong dung dịch glucose 5%. Vì PA kém bền trong dung dịch glucose 5%, nên sau khi trộn liều thuốc tiêm với thể tích thích hợp dung dịch glucose 5% phải bảo quản dung dịch truyền này ở 5⁰C nếu không dùng ngay.

Triệu chứng: ADR nặng hơn. Trên điện tâm đồ xuất hiện phức hợp QRS giãn rộng, các khoảng QT, PR kéo dài, các sóng R, T hạ thấp, tăng blốc nhĩ – thất. Có thể gặp tăng ngoại tâm thu thất, thậm chí tăng nhịp thất hoặc rung thất, hạ huyết áp (chủ yếu khi tiêm tĩnh mạch), trầm cảm, run, thậm chí suy hô hấp.

Các triệu chứng thường gặp xảy ra khi nồng độ PA trong huyết tương trên 15 microgam/ml. Các triệu chứng không thường gặp xuất hiện khi nồng độ PA trong huyết tương 12 – 15 microgam/ml. Các triệu chứng hiếm gặp xuất hiện khi nồng độ PA trong huyết tương ở 10 – 12 microgam/ml. Uống liều đơn 2000 mg có thể gây các triệu chứng quá liều, 3000 mg có thể gây nguy hiểm, đặc biệt ở người có quá trình acetyl hóa chậm, suy thận hoặc bệnh tim.

Xử trí: Làm các xét nghiệm máu, tìm kháng thể kháng nhân, phát hiện luput ban đỏ trước và đều đặn trong điều trị để đề phòng, phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến. Không có thuốc giải độc PA đặc hiệu nên nói chung chỉ điều trị triệu chứng và dùng các biện pháp phụ trợ.

Nếu mới uống cần cho rửa dạ dày, gây nôn. Khôi phục hô hấp, tuần hoàn bằng các biện pháp cơ học, dùng thuốc co mạch, đặt máy tạo nhịp, theo dõi và điều chỉnh nhịp tim, huyết áp, chức năng thận. Lọc máu nhân tạo hoặc truyền máu để tăng thải trừ PA và NAPA. Luput ban đỏ sẽ mất dần sau khi ngừng thuốc, nếu cần có thể điều trị bằng corticoid.

Nguồn tài liệu tham khảo: Dược thư quốc gia 2018