Rocuronium Bromid

Rocuronium bromid là một aminosteroid, có hoạt tính chẹn thần kinh cơ không khử cực, gây giãn cơ, có tác dụng nhanh và thời gian tác dụng trung bình. Sau khi tiêm, tác dụng giãn cơ xuất hiện trong vòng 1 - 2 phút, sau đó kéo dài 30 - 50 phút. Cơ chế tác dụng của rocuronium cũng giống các thuốc chẹn thần kinh cơ không khử cực khác là thuốc gắn với thụ thể acetylcholin ở màng sau synap, do đó thuốc phong bế cạnh tranh tác dụng dẫn truyền của acetylcholin ở bản vận động của cơ vân. Các thuốc ức chế acetylcholinesterase như neostigmin hoặc edrophonium làm mất tác dụng này của rocuronium bromid

Rocuronium không tác động đến ý thức, ngưỡng đau và não nên được sử dụng để giãn cơ

trong phẫu thuật sau khi bệnh nhân đã mê và để đặt nội khí quản do tác dụng nhanh. Thuốc được cho là ít gây tác dụng phụ đối với tim mạch và ít gây giải phóng histamin.

Dược động học

Sự phân bố thuốc được chia thành nhiều pha: pha ban đầu nhanh có nửa đời 1 - 2 phút, tiếp theo là pha phân bố chậm có nửa đời 14 - 18 phút. Khoảng 30% liều thuốc được liên kết với protein huyết thanh. Nửa đời thải trừ là 1,4 - 1,6 giờ.

Rocuronium bromid được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, tới 40% liều thuốc được bài tiết theo con đường này sau 24 giờ. Rocuronium cũng được bài tiết vào mật.

Chất chuyển hóa chính của rocuronium bromid là 17 - desacetylrocuronium được cho là có hiệu quả phong bế thần kinh cơ yếu.

Giữa các người bệnh phải dùng rocuronium bromid lâu dài ở phòng điều trị tích cực và người bệnh phải phẫu thuật có sự khác biệt về dược động học: Thể tích phân bố ở trạng thái ổn định có thể tăng, độ thanh thải giảm trong huyết tương, và nửa đời pha cuối kéo dài. Thời gian tỉnh lại khi ngừng thuốc có thể kéo dài hơn.

Giãn cơ trong phẫu thuật, đặt nội khí quản,  hỗ trợ trong thực hiện hô hấp có điều khiển.

Người có tiền sử phản ứng quá mẫn với rocuronium hoặc ion bromid.

Trẻ sơ sinh dưới 1 tháng.

Bệnh nhân suy gan, suy thận. Phải thận trọng vì tác dụng của thuốc có thể kéo dài  với liều 0,6 mg/kg.

Ở bệnh nhân nhược cơ hoặc có hội chứng nhược cơ, một liều nhỏ thuốc giãn cơ loại chẹn thần kinh cơ cạnh tranh không khử cực có thể gây tác dụng rất mạnh. Ở những bệnh nhân này, cần phải có máy kích thích thần kinh ngoại vi để theo dõi và sử dụng những liều test nhỏ là cần thiết để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân đối với việc chỉ định liều dùng cho các thuốc giãn cơ.

Đối với những người bệnh mất cân bằng điện giải, tác dụng của rocuronium bromid có thể tăng.

Phải thận trọng dùng thuốc khi phẫu thuật ở trạng thái hạ thân nhiệt. Tác dụng của thuốc vừa mạnh vừa kéo dài. Phải giảm liều. Người bị bỏng thường kháng thuốc loại không khử cực, có thể phải tăng liều. Ngược lại, đối với người suy nhược, suy kiệt, thuốc có thể tác dụng mạnh nên có thể phải giảm liều. Cần cân nhắc cẩn thận khi dùng rocuronium bromid lâu dài cho người thở máy vì có thể liệt kéo dài và các cơ xương bị yếu.

Rocuronium bromid chỉ được sử dụng khi có các trang thiết bị hỗ trợ hô hấp và có nhân viên  kinh nghiệm trong thực hành hô hấp nhân tạo và đặc biệt khi cần hồi sức ngừng thở.

Thời kỳ mang thai

Cho đến nay chưa có đủ cơ sở để nói dùng rocuronium bromid cho phụ nữ mang thai có thể gây tác hại cho thai nhi hoặc ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của người mẹ hay không, do đó chỉ được sử dụng rocuronium bromid cho phụ nữ thời kỳ đang mang thai khi bác sĩ điều trị đã cân nhắc chắc chắn lợi ích lớn hơn nguy cơ.

Thời kỳ cho con bú

Rocuronium bromid bài tiết vào sữa mẹ nhưng cũng được loại trừ nhanh nhờ có nửa đời ngắn, cho nên nếu phải dùng cho bà mẹ đang cho con bú thì phải ngừng cho con bú và vắt bỏ sữa trong vòng 12 giờ sau khi sử dụng thuốc.

Rocuronium bromid được coi là 1 thuốc ít gây tai biến cho hệ tim mạch và ít gây giải phóng histamin trong cơ thể.

Thường gặp: (ADR > 1/100)

Không có. Tuy vậy, các nghiên cứu lâm sàng ở Châu Âu cho thấy hạ huyết áp (2%) và tăng huyết áp (2%) trong khi ở Mỹ chỉ thấy 0,1%. Sự khác biệt này là do cách đánh giá.

Ít gặp (1/1000 < ADR < 1/100).

Tim mạch: loạn nhịp, điện tâm đồ bất thường, tim nhanh.

Tiêu hoá: buồn nôn, nôn.

Hô hấp: co thắt phế quản,nấc.

Da: phát ban, phù ở vùng tiêm, ngứa.

Hiếm gặp: (ADR < 1/1000 )

Sốc phản vệ.

Hướng dẫn xử trí ADR

Chuẩn bị sẵn sàng phương tiện và nhân lực cần thiết cho việc đặt ống nội khí quản, sử dụng oxygen và hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển. Mặc dù rất hiếm sốc phản vệ nhưng phải chú ý phát hiện sớm để cấp cứu kịp thời.

Trong khi dùng thuốc nên có máy theo dõi giãn cơ để điều chỉnh liều sử dụng cho thích hợp.

Phải theo dõi và điều chỉnh ngay các rối loạn nặng về điện giải, pH máu, thể tích tuần hoàn trong quá trình sử dụng thuốc, để tránh sự gia tăng tác dụng phong bế thần kinh cơ.

Cách dùng: Rocuronium bromid được tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc truyền tĩnh mạch.

Liều lượng: liều lượng phải được điều chỉnh cẩn thận, tuỳ theo nhu cầu và đáp ứng của từng người bệnh. Nên dùng một máy kích thích dây thần kinh ngoại biên để giám sát chính xác mức độ giãn thần kinh-cơ, để giảm thiểu khả năng quá liều, và để đánh giá hồi phục sau khi thần kinh-cơ bị chẹn ở người được gây mê và có dùng thuốc này. Phải giảm liều rocuronium bromid  khi gây mê loại enfuran, isofluran... vì các thuốc này tăng tác dụng chẹn thần kinh-cơ.

Người lớn:

Liều ban đầu (để đặt nội khí quản) thông thường là 0,6 mg/kg, tiêm tĩnh mạch nhanh. Sau khi tiêm, giãn cơ cần thiết để đặt nội khí quản đạt được trong vòng 1 phút (giao động từ 0,4 - 6 phút) và đa số người bệnh đã được đặt nội khí quản xong trong vòng 2 phút, giãn cơ tối đa thường có trong vòng 3 phút.

Khi dùng đồng thời với gây mê phối hợp nhiều thuốc, liều ban đầu này thường làm giãn cơ đủ cho lâm sàng khoảng 31 phút (giao động từ 15 - 85 phút). Nếu dùng liều ban đầu cao hơn  (nhà sản xuất cho rằng có thể dùng liều ban đầu nếu cần tới 0,9 hoặc 1,2 mg/kg), như vậy làm giãn cơ đủ cho lâm sàng trong khoảng 58 phút (giao động từ 27 - 111 phút) hoặc 67 phút (giao động từ 38 - 160 phút), tương ứng với các liều trên.

Liều duy trì: Để đặt nội khí quản nhanh ở người đã được tiền mê và gây mê thoả đáng, liều ban đầu rocuronium bromid 0,6 - 1,2 mg/kg đã tạo điều kiện tốt cho đặt nội khí quản trong khoảng dưới 2 phút.

Khi dùng đồng thời với gây mê phối hợp nhiều thuốc, liều duy trì thông thường ở người lớn là 0,1 - 0,15 hoặc 0,2 mg/kg, làm giãn cơ đủ cho lâm sàng trong khoảng 12 phút (giao động từ 2 - 31 phút), 17 (giao động từ 6 - 50 ) hoặc 24 (giao động từ 7 - 69) phút, tương ứng với các liều trên. Một cách khác, có thể truyền tĩnh mạch liên tục liều duy trì, nhưng chỉ cho khi nào có biểu hiện hồi phục sớm rõ sau khi tiêm tĩnh mạch liều ban đầu. Tốc độ truyền giao động từ 4 - 16 microgam/kg/phút.

Trẻ em:

Trẻ em (1 - 14 tuổi) và trẻ bú mẹ (1 - 12 tháng tuổi) khi gây mê bằng halothan, độ nhạy cảm với rocuronium bromid giống như ở người lớn, nhưng thời gian xuất hiện giãn cơ và thời gian giãn cơ ngắn hơn so với người lớn. Chưa có dữ liệu nào cho phép khuyến cáo dùng rocuronium bromid cho trẻ nhỏ từ 0 - 1 tháng tuổi.

Liều ban đầu: Khi dùng đồng thời với gây mê bằng halothan ở trẻ em từ 3 tháng tuổi đến 12 tuổi, liều ban đầu đã được dùng là 0,6 mg/kg. Giãn cơ tối đa thường có trong vòng 1 phút (giao động từ 0,5 - 3,3 phút). Liều này tạo điều kiện cho đặt nội khí quản trong vòng 1 phút và làm giãn cơ đủ cho lâm sàng trong khoảng 41 phút (giao động từ 24 - 68 phút) ở trẻ em từ 3 - 12 thángtuổi và trong khoảng 27 phút (giao động 17 - 41 phút) ở tẻ em trên 1 tuổi cho tới 12 tuổi.

Liều duy trì:

Có thể phải cho nhiều lần liều duy trì ở trẻ em 1 - 12 tuổi so với người lớn, ở trẻ nhỏ từ 3 - 12 tháng tuổi, thời gian hồi phục tự nhiên tương tự như ở người lớn. Liều duy trì 0,075 - 0,125 mg/kg được bắt đầu cho một khi  chẹn thần kinh cơ trở lại 25% trị số kiểm tra và liềunày làm giãn cơ lâm sàng trong khoảng 7 - 10 phút. Một cách khác, có thể cho truyền tĩnh mạch liên tục liều duy trì ở trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi với tốc độ truyền 12 microgam (0,012 mg)/kg/phút một khi chẹn thần kinh-cơ  còn 10% trị số kiểm tra.

Với bệnh nhân béo phệ (có cân nặng vượt quá 30% trọng lượng cơ thể lý tưởng của họ): Nhà sản xuất khuyến cáo liều phải được dựa theo trọng lượng khối cơ thể (lean body-mass) không mỡ.

Người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy thận và suy gan: Liều duy trì  giảm: 75 - 100 microgamg/kg thể trọng (0,075 - 0,10 mg).

Không dùng đồng thời với suxamethonium. Chỉ dùng rocuronium cho đến khi dấu hiệu của suxamethonium đã hết.

Một số chất có thể làm tăng tác dụng của rocuronium: Các thuốc gây mê bay hơi như isofloran, enfluran, desfluran hoặc halotan. Các thuốc gây tê hay dùng kết hợp. Một số kháng sinh dùng phối hợp để kìm khuẩn như aminosid, polymycin, lincosamid, tetracyclin. Chất đối kháng calci. Thuốc tiêm chứa magnesi.

Các thuốc đối kháng làm giảm tác dụng: Thuốc ức chế cholinesterase.

Các tương tác bất lợi tăng lên ở số lớn bệnh nhân có chức năng thần kinh cơ bị suy yếu và hoạt tính enzym cholinesterase huyết bị giảm.

Dung dịch tiêm đóng ống hàn kín, đặt trong hộp, bảo quản ở nhiệt độ 2 - 8^oC (tránh lạnh

đông), tránh ánh sáng, để xa tầm với của trẻ em.  Khi đưa ra nhiệt độ phòng, không bảo quản  quá 60 ngày

Chỉ dùng thuốc một lần. Bỏ phần thuốc thừa còn lại nếu chưa dùng hết.

Không trộn lẫn thuốc tiêm rocuronium bromid với các dung dịch kiềm (ví dụ dung dịch tiêm barbiturat) trong cùng một bơm tiêm hoặc tiêm truyền cùng một lúc bằng cùng một dây truyền dịch.

Rocuronium tương kỵ với các dung dịch có chứa các chất sau: amoxilin, amphotericin, azathioprin, cefazolin, cloxacilin, dexamethason, diazepam, enoxamon, erythromycin, famotidin, furosemid, hydrocortison (succinat natri), insulin, intralipid, methohexital, methylpresnisolon, prednisolon (succinat natri), thiopental, trimethoprim và vancomycin.

Tương hợp: Rocuronium bromid có thể pha vào các dung dịch sau: dung dịch NaCl 0,9%, glucose 5%, Ringer lactat.

Dùng trong vòng 24 giờ sau khi pha.

Triệu chứng:  Yếu cơ, suy hô hấp,  ngừng thở trong quá trình phẫu thuật và gây mê.

Xử trí :  Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Duy trì thông khí bằng thực hiện hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển cho đến khi hô hấp trở lại hoàn toàn bình thường.

Có thể sử dụng các thuốc ức chế cholinesterase với liều phù hợp như neostigmin, pyridostigmin hoặc edrophonium để làm đảo ngược tác dụng giãn cơ của rocuronium bromid. Trong trường hợp các thuốc trên chưa tác dụng phải duy trì hô hấp hỗ trợ cho đến khi tự thở được. Cũng cần lưu ý rằng nếu sử dụng nhắc lại các thuốc ức chế cholinesterase có thể rất nguy hiểm cho bệnh nhân.

Nguồn tài liệu tham khảo: Dược thư quốc gia 2018