Verapamil

Verapamil là một thuốc chẹn kênh calci, ngăn cản dòng Ca²⁺ đi qua kênh, chậm vào tế bào thần kinh dẫn truyền và tế bào cơ tim (tác dụng chống loạn nhịp) và vào tế bào cơ trơn thành mạch (tác dụng giãn mạch).

Trong suy mạch vành, verapamil làm giảm tiêu thụ oxygen của cơ tim trực tiếp bằng can thiệp vào quá trình chuyển hóa tiêu thụ oxygen của cơ tim và gián tiếp bằng giảm hậu gánh; verapamil làm tăng lưu lượng máu động mạch vành và ngăn cản co thắt động mạch vành.

Verapamil làm hạ huyết áp bằng cách làm giãn mạch ngoại vi, giảm sức cản ngoại vi và như vậy làm giảm hậu gánh.

Verapamil có tác dụng chống loạn nhịp tim mạnh, đặc biệt đối với loạn nhịp tim trên thất. Thuốc kéo dài dẫn truyền xung động trong nút nhĩ thất và do đó, tùy theo loại loạn nhịp nhanh, phục hồi nhịp xoang và/hoặc làm chậm tần số thất (thuốc chống loạn nhịp nhóm IV).

Dược động học

Trên 90% liều uống được hấp thu, khả dụng sinh học khoảng 20 - 35% vì chuyển hóa bước đầu qua gan nhanh; nếu dùng kéo dài hoặc tăng liều, khả dụng sinh học có thể tăng. Tiêm tĩnh mạch, thuốc được chuyển hóa rất nhanh. Khi tiêm truyền ở người, thuốc đào thải qua 2 pha: Pha sớm, nửa đời thải trừ khoảng 4 phút; pha cuối, 2 - 5 giờ. Nếu uống 1 liều; nửa đời thải trừ: 2,8 - 7,4 giờ; nếu cho liều lặp lại, nửa đời thải trừ: 4,5 - 18 giờ. Vòng bán hủy có thể kéo dài ở người cao tuổi.

Thời gian thuốc bắt đầu tác dụng: 1 - 2 giờ sau khi uống và trong vòng 1 - 5 phút khi tiêm tĩnh mạch.

Gắn với protein: Xấp xỉ 90%.

Khoảng thời gian tác dụng:

Dạng uống: Viên nén: 8 - 10 giờ; viên nang hoặc viên nén giải phóng kéo dài: 24 giờ.

Dạng tiêm tĩnh mạch: Chống loạn nhịp: khoảng 2 giờ; huyết động: 10 - 20 phút.

Ðào thải: Qua thận, dưới dạng chất chuyển hóa liên hợp: 70%; dạng không chuyển hóa: 3%; qua mật/phân: 9 - 16%.

Thận nhân tạo không đào thải verapamil.

Ðau thắt ngực các dạng: Cơn đau do gắng sức, cơn đau không ổn định, cơn đau Prinzmetal.

Chữa cơn tim nhanh kịch phát trên thất, và phòng tái diễn.

Nhịp thất nhanh trong cuồng động nhĩ hoặc rung nhĩ.

Tăng huyết áp vô căn.

Rối loạn dẫn truyền nặng: blốc nhĩ thất độ 2 và 3 (trừ khi người bệnh có đặt máy tạo nhịp); blốc xoang nhĩ; hội chứng suy nút xoang (hội chứng tim chậm - tim nhanh).

Suy tim mất bù.

Nhịp nhanh thất.

Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg).

Sốc do tim.

Rung hoặc cuồng động nhĩ kèm hội chứng Wolf - Parkinson - White (hội chứng tiền kích thích): Nguy cơ gây nhịp nhanh thất.

Nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng: Tim chậm, hạ huyết áp nhiều, suy thất trái.

Dị ứng với verapamil.

Không dùng verapamil tiêm tĩnh mạch cùng với thuốc chẹn beta - adrenergic.

Cần theo dõi và tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Cần nhớ là độ an toàn và hiệu quả tương quan với liều. Vì hiệu lực và tính an toàn của liều cao (uống trên 480 mg/ngày) còn chưa được xác định, phải thận trọng, không nên vượt. Vì verapamil chuyển hóa chủ yếu ở gan, nên nửa đời thải trừ kéo dài 14 - 16 giờ ở những người bệnh suy gan nặng. Giảm dẫn truyền thần kinh cơ. Suy thận.

Thận trọng với trẻ em và người cao tuổi.

Chưa có công trình nào được kiểm chứng đầy đủ về dùng thuốc trong thời kỳ mang thai, nên thuốc chỉ dùng khi thật cần thiết.

Verapamil được bài tiết vào sữa mẹ. Thuốc có tiềm năng gây phản ứng phụ cho trẻ nhỏ, khi mẹ dùng verapamil thì không nên cho con bú.

Phản ứng không mong muốn ít xảy ra khi thuốc được dùng với liều điều trị. Một số phản ứng gặp khi tiêm tĩnh mạch nhiều hơn khi uống thuốc.

Thường gặp, ADR > 1/100

Tuần hoàn: Hạ huyết áp, nhịp tim chậm (< 50 lần/phút), blốc nhĩ thất hoàn toàn.

Toàn thân: Ðau đầu, mệt mỏi.

Thần kinh: Chóng mặt.

Hô hấp: Khó thở.

Tiêu hóa: Táo bón, buồn nôn.

Da: Phát ban.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Toàn thân: Ðỏ bừng.

Tuần hoàn: Bốc nhĩ thất độ 2 và độ 3, hạ huyết áp thế đứng.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

Nhịp tim nhanh, co giật (đường tiêm).

Khi hạ huyết áp nặng hoặc blốc nhĩ thất hoàn toàn xảy ra sau khi uống verapamil, cần phải cấp cứu ngay: Truyền tĩnh mạch noradrenalin bitartrat, atropin sulfat hoặc calci gluconat, (các thuốc đều dùng ở liều thường dùng).

Với những người bệnh bị bệnh cơ tim phì đại cần sử dụng các thuốc kích thích alpha giao cảm (phenylephedrin hydroclorid, metaraminol bitartrat, hoặc methoxamin hydroclorid) để duy trì huyết áp (không dùng isoprenalin và noradrenalin). Nếu cần hỗ trợ thêm, có thể dùng dopamin hoặc dobutamin. Ðiều trị thực tế dựa trên tình trạng lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc điều trị.

Viên nén:

Ðau thắt ngực: Liều thường dùng là 80 - 120 mg x 3 lần/ngày. Liều 40 mg x 3 lần/ngày cho những người bệnh tăng đáp ứng với verapamil (người suy chức năng gan, tuổi già...). Sự phân định liều phải dựa trên hiệu quả điều trị và độ an toàn sau 8 giờ dùng thuốc. Liều lượng có thể tăng lên từng ngày, chẳng hạn với người bệnh đau thắt ngực không ổn định, hoặc hàng tuần cho đến khi có đáp ứng lâm sàng tốt nhất.

Loạn nhịp: Liều đối với người bệnh bị rung nhĩ mạn đã điều trị digitalis là 240 - 320 mg/ngày, chia 3 - 4 lần. Liều điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (người bệnh không dùng digitalis) là 240 - 480 mg, chia 3 - 4 lần. Nhìn chung, tác dụng tối đa của bất cứ liều nào đã cho đều đạt được trong 48 giờ đầu điều trị.

Tăng huyết áp: Liều phụ thuộc vào từng người bệnh. Liệu pháp với một thuốc thường dùng ban đầu 80 mg x 3 lần/ngày. Người bệnh cao tuổi, người bệnh tầm vóc nhỏ: 40 mg x 3 lần/ngày. Tác dụng hạ huyết áp xuất hiện trong tuần đầu điều trị.

Viên nén tác dụng kéo dài:

Ðau thắt ngực và tăng huyết áp: Liều ban đầu 180 mg/ngày. Thuốc phải nuốt, không nhai. Người bệnh cao tuổi và người tầm vóc nhỏ: liều ban đầu 120 mg/ngày. Tùy theo đáp ứng của người bệnh, liều có thể tăng dần theo công thức:

240 mg cho mỗi buổi sáng.

180 mg/sáng + 180 mg/tối.

240 mg/sáng + 180 mg/tối.

240 mg cứ 12 giờ/lần.

Thuốc tiêm tĩnh mạch: Dùng để chuyển nhanh cơn nhịp tim nhanh kịch phát trên thất (bao gồm cả hội chứng tiền kích thích) sang nhịp xoang; dùng để khống chế tạm thời cơn nhịp nhanh thất trong cuồng động nhĩ và/hoặc rung nhĩ trừ khi có kết hợp với hội chứng tiền kích thích (hội chứng WPW). Tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất trên 2 phút, theo dõi liên tục điện tâm đồ và huyết áp. Thuốc được chỉ định tại bệnh viện có đầy đủ phương tiện cấp cứu.

Người lớn:

Liều ban đầu 5 - 10 mg (0,075 - 0,15 mg/kg thể trọng). Liều nhắc lại: 10 mg (0,15 mg/kg thể trọng), sau liều đầu 30 phút, nếu thấy đáp ứng chưa đủ. Chưa xác định được thời gian tối ưu cho các liều tiêm tiếp theo.

Trẻ em: Liều đầu: 0 - 1 tuổi: 0,1 - 0,2 mg/kg thể trọng, (liều thông thường 0,75 - 2 mg), tiêm ít nhất trong 2 phút và theo dõi liên tục điện tâm đồ; 1 - 15 tuổi: 0,1 - 0,3 mg/kg thể trọng, (liều thông thường 2 - 5 mg); không dùng quá 5 mg. Liều nhắc lại: 0 - 1 tuổi: 0,1 - 0,2 mg/kg thể trọng, 30 phút sau liều đầu không kết quả và liên tục theo dõi điện tâm đồ; 1 - 15 tuổi: 0,1 - 0,3 mg/kg thể trọng, không quá 10 mg/liều.

Dùng với thuốc chẹn beta, verapamil gây nhịp tim chậm, blốc nhĩ thất, suy thất trái, làm giảm độ thanh thải của propranolol, metoprolol.

Với digitalis: Có thể dùng verapamil cho người bệnh điều trị bằng digitalis nếu liều digoxin được điều chỉnh tốt. Tuy vậy, dùng verapamil dài ngày có thể làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh 50 - 75% ở tuần đầu điều trị và có thể dẫn đến ngộ độc digitalis. Cần điều chỉnh liều.

Với các thuốc chống tăng huyết áp khác như các thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), verapamil làm tăng thêm tác dụng hạ huyết áp.

Dùng phối hợp với thuốc chống loạn nhịp tim như flecainid có thể gây sốc tim, suy tim; với quinidin, gây hạ huyết áp mạnh.

Với ceftriaxon và clindamycin, gây blốc nhĩ thất hoàn toàn.

Thuốc chống động kinh: Phenobarbital và phenytoin làm tăng độ thanh thải, giảm khả dụng sinh học của verapamil.

Muối calci có tính chất dược lý đối kháng với verapamil nên được dùng để điều trị các phản ứng có hại của verapamil. Uống calci adipinat và calciferol đã gây rung nhĩ tái phát ở người đang dùng verapamil để điều trị duy trì rung nhĩ.

Thuốc ức chế thụ thể H₂ làm giảm độ thanh thải và tăng nửa đời thải trừ của verapamil do ức chế enzym oxy hóa ở gan.

Trước khi sử dụng thuốc tiêm phải kiểm tra độ trong; thuốc bị biến màu phải loại bỏ vì mất tác dụng. Dung dịch thuốc tiêm ổn định tối thiểu trong 24 giờ ở nhiệt độ 25⁰C và tránh ánh sáng.

Bảo quản thuốc viên ở nhiệt độ 15 - 30^oC, tránh ánh sáng và ẩm.

Verapamil kết tủa ở pH > 6. Thuốc tương kỵ với dung dịch aminophylin, natri bicarbonat, co-trimoxazol, albumin, amphotericin B, hydralazin hydroclorid, natri nafcilin.

Phải coi tất cả các trường hợp quá liều là nặng và phải được theo dõi liên tục ít nhất 48 giờ ở bệnh viện. Các biểu hiện lâm sàng muộn có thể thấy khi dùng viên tác dụng kéo dài. Verapamil làm chậm chuyển động dạ dày, ruột.

Ðiều trị: rửa dạ dày, uống than hoạt. Ðiều trị hỗ trợ tim: Kích thích beta giao cảm hoặc tiêm tĩnh mạch dung dịch calci (calci gluconat 10%).

Nếu có các phản ứng nặng về tim mạch, xem mục Hướng dẫn cách xử trí ADR

Nguồn tài liệu tham khảo: Dược thư quốc gia 2018